行動医学サブテキスト

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行動医学についての基礎的事項についてまとめています。

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行動医学サブテキスト

●行動医学とは何か？

はじめに～行動医学的アプローチの必要性について～
逆説的ではあるが，人はしばしば自分の行動をコントロールすることが困難である。「過食」「過飲」「喫煙」などを考えれば容易に理解されるであろう。最近まで高血圧，糖尿病等は成人病と呼ばれていたが，生活習慣病と言い直されるようになった。それは，これらの疾患が遺伝要因よりも主に毎日の食生活や運動，嗜好，睡眠等の生活習慣によって発症するという思想から来ていると言えるだろう。この思想の真偽は横に置くとして，それではその「習慣」とはどのようにして形成されるのであろうか？あるいは，不健康とされる習慣をなぜやめることが困難なのであろうか。そしてどのようにすればこうした生活習慣を変容させることが可能となるのであろうか。保健・医療に携わる者が最低知っておくと役立つ行動医学の基礎について述べてみよう。

（１）生起確率の高い行動こそが強化子となる。（行動の相対性理論）

Ｐｒｅｍａｃｋの原理に従えば，一次強化子になるものは「生起確率の高い行動」に他ならない。のどの乾いた動物にとって強化子とは，水ではなく飲水行動であり，子供にとって強化子とは，おもちゃではなくおもちゃで遊ぶ行動なのである。「より生起確率の高い行動は，より生起確率の低い行動を強化する。」のである。逆の観点からは「より生起確率が低い行動は，より生起確率が高い行動を罰する」ことになる。従って，「Premack流の強化子」とは，本を読む，トランプをする，友人に電話をかける，テレビを見るなどである。従来は，これはお金（トークンエコノミー）や食べ物だと考えられていた。しかし．強化子とは物質のことではなく行為のことなのである。これによって「個人差」を説明することも可能となる。ある分裂病の患者では，それが「椅子にすわる」ことであったと報告されているようにある個人にとっての強化子のレパートリーを知っておくことは重要である。「強化子調査票」を用いることによって容易に知ることができる。喫煙者にとって，喫煙行動が明らかな強化子になっていることは疑いようのないことである。

（２）個体にとって自分の全行動は適切に分配されている。（行動エネルギー保存則）

「反応遮断化理論」では，「２つの行動が何も制限されないときと比べて制限されると，より制限された行動はより制限の少ない行動の強化子として働く」という考え方や
「行動修正理論」では「制限されない（ベースライン）事態において動物が自分の行動を配分する方法が，最も望ましい時間を過ごす方法である」と考えられており，この状態を「至高点」と呼んでいる。生物の行動が何らかのスケジュールの要求によって制約されるときはいつでも，できる限り至高点に近づくように行動を配分する。
とすれば，「強化」と呼んできた過程は，実際には一つの特定の反応を強めているのではなくて，むしろ環境によって強制された制約に“適応する”ために行動の時間を再配分しているのである。例えば，喫煙行動を制限すれば必ず他の行動が増加することが観察されるであろう。あるいは，休日にごろごろしている者に新たに運動をさせるためには行動全体を調整する必要がある。これに類似した現象として，「回復」が知られている。強化されなくなったためにある反応が効果を失えば，それ以前に学習していた行動が「回復」する。

（３）一般学習原理と種特有の学習（行動システム説）

どのような動物でも，どのような刺激でも，どのような反応が対象であっても，条件づけ（学習）が同じように成立するのではない。種固有の，生物学的に決定された連合可能性があり，学習の様相も異なってくる。例えば，「ガルシア効果」として有名なネズミの味覚嫌悪学習では，「味覚」と「×線照射（催吐作用）」，「音」と「電撃」との間で嫌悪学習が成立するが「味覚」と「電撃」，「音」と「×線照射」との間では成立しない。同様にオペラント条件づけの刺激性制御においても観察され，鳥の場合には視覚刺激が適している。あるいは，オペラント反応の変容可能性は，後続の強化子との生物学的相性が存在することが報告されている。あるいはオペラント条件づけ行動の崩壊として知られている現象もある。これは，オペラント学習した動物に数週間から数カ月後に現れる行動の変化で「本能的逸脱」と呼ばれている。多くは種に特有の行動レパートリーに置き換わってしまう。また，同じ種に属していても，発達段階によって，また性差によって可能な学習とそうでない学習があり，「臨界期」と呼ばれている。有名なカモの雛の「刷り込み」は，孵化後１３時間から１６時間の間でのみ成立するし，ネコの視覚は生後６週から８週の間に成立するとされている。人の言語学習にも「臨界期」があると言われている。
こうした学習に対する生物学的制約を説明するために「行動システム説」が唱えられた。これは，動物は，系統発生的に「食餌に関連した行動システム」「飲水行動に関連した行動システム」「暖かさを求める行動システム」「交配行動システム」等など様々な行動システムを発達させるように予め仕組まれていると仮定する。これまで述べてきた学習は，個体発生的な学習と言えよう。すなわち，強化が動物の行動の唯一の決定要因ではなく，遺伝的要因を無視することはできないのである。

（４）すべてのタイプの学習の意味は，未来について「推論」することにある。

「馴化」では，何度も繰り返される刺激に次第に反応しなくなっていく経過をたどるが，生物がしているであろう推論は，その刺激がそれ以上の意味をもつことはないであろうということである。この一見単純な学習にさえ遺伝子や神経反応が関与していることが証明されている。相反過程のａ過程ではドーパミンが，ｂ過程ではセロトニンが主役を演じていることも最近解明された。同様に，古典的条件づけにおいても動物は過去の経験に基づいてどんな重要な出来事がＣＳに続くのかについて推論しているようである。予測通りであると学習効果がなく，予測外であると学習される。要するに行動は，強化子に対する予期によって生じる。次の４つの特徴を有する。
①「目標指向的」である
②「生得的反応連鎖」「学習性反応連鎖」のようにシステム化されている。
　　ある反応の遂行が次の反応の弁別刺激となっている。（自動的連鎖）
③オペレーターセレクション（選択行動）
④新奇性
（５）個別的学習から社会的学習へ

古典的条件づけでは，新しい刺激に転移することは可能であるが決して新しい反応は学習されない。オペラント条件づけの「逐次的接近」や「反応連鎖」の手法（行動形成，促進化，容化，連鎖化）を用いるといまだかってなしえなかった複雑で込み入った行動の系列を動物にさせることが可能となる。しかしどこかぎこちない行動であることも事実である。動物は単独で生活するものではない。動物にとって経験から多くのことを学ぶことは事実に違いないが，実験場面と異なり社会的文脈において成立する学習や，言語学習や鳥のソング学習のように社会的相互作用のもとでしか成立しえないものがある。特に人間の場合こうした模倣学習や観察学習からの影響の方がはるかに大きいと考えられている。

行動医学の諸理論

●Ｐｒｅｍａｃｋの原理
スキナーは，どのようなものが一次強化子になるかを「動因低減」理論によって説明しようとした。嫌悪的な強い刺激作用（飢餓動因，性動因など）を低減するものが一次強化子となると考えたが，現在では「Premackの原理」や「反応遮断化理論」や「行動調整理論」にとってかわられている。
Premackは，のどの乾いた動物にとって強化子とは，水なのかそれとも飲水行動なのか？子供にとって強化子とは，おもちゃなのか，それともおもちゃで遊ぶ行動なのかと考えた。そして，「強化行動」（例えば，飲む，食べる，遊ぶ等）と「強化可能な行動」との間の随伴性としてとらえる方が適切であると主張した。
　彼の原理を要約すると「より生起確率の高い行動は，より生起確率の低い行動を強化する。」
従って，ある行動は，確率スケール上で下位の行動に対する強化子の役割を果たし，それは確率スケール上でより上位の行動にとって強化反応となる。このようなことから，「Premackの原理」を「強化の相対性原理」と呼ぶことがある。
この原理に従えば，「より生起確率が低い行動は，より生起確率が高い行動を罰する」ことになる。
これを利用して行動療法家は，「Premack流の強化子」を運動，勉強，禁煙などの望ましい行動のための強化子として用いることに熱心になった。「Premack流の強化子」とは，本を読む，トランプをする，友人に電話をかける，テレビを見るなどである。従来は，これはお金（トークンエコノミー）や食べ物であった。
明らかに，応用範囲が広がったことが理解されるであろう。さらに，これによって「個人差」を説明することができる。ある分裂病の患者では，それが「椅子にすわる」ことであった。

●反応遮断化理論
この理論は，「Premackの原理」のさらに洗練されたものである。アインシュタインの特殊相対性理論と一般性相対性理論にちなめば，さしずめ「強化の一般性相対性理論」とでも呼べるものかもしれない。
これは，２つの行動が何も制限されないときと比べて制限されると，より制限された行動はより制限の少ない行動の強化子として働くという考え方である。

●行動修正理論
「反応遮断化理論」により，新しい理論の発達を刺激した。すなわち，「制限されない（ベースライン）事態において動物が自分の行動を配分する方法が，最も望ましい時間を過ごす方法である」と仮定する。この状態を「至高点」と呼ぶ。
生物の行動が何らかのスケジュールの要求によって制約されるときはいつでも，できる限り至高点に近づくように動物はこの行動を配分すると考える。とすれば，「強化」と呼んできた過程は，実際には一つの特定の反応を強めているのではなくて，むしろ環境によって強制された制約に“適応する”ために行動の時間を再配分していることだと考えられるのである。
この考え方に従えば，勤労者が疲れて休日にごろごろしているのもその者にとっての新たな適応とも考えられる。

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現代学習心理学にも，連合主義に基づく行動心理学的アプーチと認知主義に基づく認知心理学的アプローチとに分けられ，前者はさらに「古典的条件づけ」を基盤とするパブロヴィアン心理学（パブロフを開祖とするという意味）と「オペラント条件づけ」を基盤とするオペラント心理学に２分されます。

また強化理論に基づく行動療法は人間を動物と同様に考えすぎ，人間のもつ価値観や認識というものを無視しているのではないかという反省の中からさまざまな認知的要因を重視した学習理論が発達してきました。その代表的なものが「社会的学習理論」であす。

●セルフケアを促す保健指導のための行動医学の応用

それでは，「喫煙行動」を例にとりセルフケアを促す保健指導の方法について詳しく述べてみます。

はじめに
まず「喫煙」ほど不健康な生活習慣として科学的に確立されているものもないと言ってよいでしょう。にもかかわらずわが国ではこれほど有害なものが規制なく販売されているのです。あるいは男性の場合半数以上が喫煙習慣を持っているのです。喫煙は不健康なライフスタイルの量・質においてＮＯ１であり，この行動を変容させることの難しさにおいてもＮＯ１なのです。従って，保健従事者にとってこの喫煙行動に対する理解を深めることがあらゆる不健康行動に対するアプローチの参考になるに違いありません。

１．何故喫煙するのか？
どのような行動を考える時もその行動が生得的なものかそうでないのかを区別することは，行動変容の難易度に対する見通しをつける上で重要です。喫煙が生得的なものでないことは，国による差，性差，推移などを考えれば明らかです。にもかかわらず，圧倒的な数の人が喫煙をしています。これはどういうことなのでしょうか？このことを理解するためには，喫煙者の行動を観察してみることです。（行動分析）
① 通常の喫煙行動
喫煙するためには，当然タバコを買わなければなりません。１日１箱の人で月に６０００円から８０００円程度かかります。次に携帯する必要があります。大抵の喫煙者はポケットなどに携帯しています。とすると，２箱吸う者は，どこかで無くなった時に次のものを補給していることになります。３箱の者は，さらに補給しなければなりません。
こうした行為は，幾つかの煩わしさが伴いますので，同じ喫煙者と言っても，１箱までの者と２箱までの者と３箱以上の者とでは，喫煙行動の連鎖の内容がかなり異なることに留意して置く必要があります。実際，４０本以上喫煙する者は５％もいないのが普通です。５０本以上だと０．５％程度ではないでしょうか？３０本吸う者は，翌日の朝にとっておきたい人でしょう。大多数（８０％）は，２０本までの人なのです。実は，大部分の喫煙者が１箱までにあることには意味があるのです。タバコの料金は，経済学的に見て「弾力的」だと考えられています。経済学者は価格が高くなった時に，「需要」が著しく減少する消費物を「弾力的」だと呼びます。タバコの料金を倍にすると喫煙者の率は相当低下することが予想されます。これは何を意味しているのでしょうか？多くの喫煙者にとって，喫煙行動は決してニコチン依存行動（嗜癖）ではなく，コーヒーや紅茶と同じように嗜好なのです。

②喫煙の薬理学的作用
一方，朝の通勤の自転車に乗りながらタバコを吸っている人もいます。これは，アイゼンクも指摘しているように，網様体賦活水準が低い人なのでしょう。アイゼンクによると「人には刺激に対して最も快く感じる適性水準があり，強い刺激と無刺激の状態を不快に感じる。この適性水準はも網様体賦活水準と関係があり，個人差が大きい」とし，「概して内向的な人より外向的な人は網様体賦活水準が低く，外向的な人は外部刺激を受けることによって適性水準を保とうとするが，内向的な人は外部刺激を回避することによって適性水準を保とうとするように動機づけられやすい」ために喫煙が格好の刺激追求の手段となっているという。喫煙者に吸っているタバコのタール量を尋ね，何故それ以上でも以下のタールのタバコにしないのかと聞けばこうした刺激の適性さには個人差があることが容易に理解されるであろう。すなわち，高タール・高ニコチンの喫煙者は，タバコ依存症の傾向にあると考えられる。このような高タール・高ニコチンのタバコを吸い続けていると，「馴化」の相反過程に従って，ａ過程が小さくなるためにさらに強い刺激ほ求めるとともに，ｂ過程が大きくなって吸わない時の不快感が強くなってくるために典型的な薬物依存を形成していくことになる。

③喫煙の動機
人の発達過程におけるモデリング（観察学習）の重要性については既述したが，特に思春期行動の一つに「大人を学習する」行動と「流行」に敏感ということが挙げられる。
すなわち，この時期に喫煙行動が「自己強化基準」のレパートリーに組み込まれるのである。周囲に一切喫煙行動をしている者がいない環境で育った者に，将来喫煙行動が現れる可能性は低いであろう。大抵は，テレビや先輩や仲間の行動の「大人っぽさ」「かっこよさ」から観察学習によって学習するのであろう。観察者である子供は，喫煙しているモデルに注目し，モデルの社会的評価（かっこよさなど）が代理強化となって本人も喫煙を始める。近い将来の喫煙率を予想するには，小学生や中学生にアンケート調査すればよい。現在の中学生達は，「中学生の喫煙行動に否定的であるものの」「大人の喫煙行動に寛容である」ことが知られており，これら中学生が喫煙予備群であることは間違いない。

④ 気分転換
「いらいらするときにタバコを吸うとほっとする」というのは，タバコの薬理学的作用以外に「認知療法」でいう「気のそらし」を効果的に行うことができるからである。
さらに，煙を吐くことにより呼吸法による「リラクセーション」効果もあるに違いない。実際，あるストレス下で喫煙が役に立つことを発見するとこの主観的発見そのものが喫煙の決定的動機になることが提唱されている。
こうしたことから，減煙は１２本より低下させにくいことが知られている。
行動医学の原則からは，次第に減量していくことが理想的であるにもかかわらず，多くの減煙者は失敗し，禁煙成功者の経験からは節煙よりも完全断煙が大切であるとさえ言われている。単純に標準人工喫煙条件である１吸煙時間２秒，吸煙間隔５８秒，１回吸煙時間８分，４０分毎（大抵この時間間隔で吸いたくなる）に喫煙するとして８時間で１０本の計算になる。実は「行動修正理論」から理解されることは，喫煙者にとって，１日１２本の喫煙をするという行動は１日に１００分近くの「気分転換」をしていることを示しており，一度この生活リズムに慣れてしまうと気づかないうちに１日の時間の１００分を喫煙時間に配分するようになる。
２．喫煙者の認知と態度
① 認知的安定の確保
喫煙者は，自分に対して認知的に不協和な状態から脱出するために主に次のような手法をとっている。
・相互に矛盾する認知要素の一方を矛盾のないように変化させる。→たばこを吸わない人もがんになる。
・協和的な情報を新たに加える→アルツハイマーやパーキンソン病や大腸がんになりにくい。
・既存の認知要素と不協和な関係にある情報を回避する。もしくは歪曲して解釈する。
・不協和な認知要素の自分にとっての重要度を低める。
② 烙印の処理
今や喫煙者は世の中の悪者にされている状況の中で喫煙を続けていくためにはさらに強固な防衛をする必要があり，「烙印の処理」と称されている。
「烙印」：社会的規範＝「喫煙は健康に有害である」→喫煙者は「皆に従わない勝手な
人間」→「どこか異常な人間」などのレッテル
・「本当は意志の力でいつでも禁煙できるのだ」と主張
・逆に自分自身を「薬物常用者」と標榜し，無能力さを強調することにより責任回避しようとする。
・あるいは，タバコの本数を切りつめて規範に対しては違反していないと解釈する。
このように巧妙に烙印の処理をしているために，医学的知識でもって喫煙の有害性を一
方的に押し付けていも喫煙者の抵抗は容易にはなくならない。

３．喫煙指導はどうあるべきか
① 医学的証拠
喫煙は，多くの身体に有害な影響を持つことが知られているが，主な影響は
・発ガンへの影響
・循環器疾患発症への影響
と分けて考えることにする。
また，悪いことばかりでなく「ニコチンは，不安を抑え，怒りを抑えて仕事を促進させる能力増進作用を備えており，他に比類のない物質である。」（ウォーバートン１９８６）薬理作用ということも報告されている。
一方，低タールにより肺がんのリスクとＣＯＰＤ（慢性閉塞性肺疾患）の罹患は著しく改善されるものの虚血性心疾患についてはほとんど改善しないとされる。幸い虚血性心疾患の極めて少ないわが国においては，たとえ禁煙できなくても低タールに切り換えることによる恩恵ははかり知れないものがある。（肺がんの死亡率が一位でかつ有効性な肺がん検診が存在しない）

② 総タール量の低減方法
総タール量を減らす方法は，本数を減らす減煙か低タールタバコに切り換えることである。減煙の欠点は先述したように１２本より低下させにくいことと「自己調節」（深く吸い込むようになる）によりかえって尿中変異原物質の量が増加すると言われている。一方，低タールのタバコでは，本数が若干増加し結果として各種データ（血中一酸化炭素濃度など）に差がみられないと報告されてきたが近年になって超低タールのタバコが登場するようになり，若干喫煙本数が増える者もいるが大半は喫煙本数に差はなく有意に各種データが改善されることが明らかになってきた。（自己調節によって本数がかえって増えるという心配があるが，そのよなことにはならないという報告が多い）
尚，わが国のたばこの平均タール量は１９７０年２０mg，１９８８年１３mgもあったが現在はおよそ半分にまで減少していることが推定されている。

③ 禁煙成功者の特徴
禁煙成功者の多くは，低タール，低本数であったことが知られている。
また「内向的」「内的統制傾向」の者が多い。

④ 禁煙成功率
喫煙者の約７割がタバコをやめたいと思っており，その７０％が実際に禁煙を実行するが，大半は失敗に終わり，禁煙を維持している者も喫煙したいと思っている者がかなりおり，そのような者のタイプは「道楽型」と「刺激型」であるという報告がある。
最も高い禁煙成功率で３０％を切っているといわれている。これは，禁煙の意志が強い者を対象にしたデータである。自然の禁煙率は４％程度，医師による簡単な指導の禁煙率で７～８％といわれている。

４．喫煙指導に対する行動医学的アプローチ
① 喫煙者に対する理解
喫煙者にとって喫煙行動は非常に強い強化子となっているためこの行動を消去することは困難である。（プリマックの原理に従えば，喫煙行動以上の強化子を随伴させる必要がある。）

② 喫煙者の行動の予測
「ヘルス・ローカス・オブ・コントロール」や「セルフエフイカシー」や「価値観」（強化子レパートリー）を知る。内的統制傾向の者ほど保健行動をとりやすい。
③ 行動全体のバランスを考える
「反応遮断化理論」や「行動修正理論」から人は行動を分配しているため「禁煙」行動は，システムのアンバランスを生む。これをうまく回避するためには，次の２つの方策が考えられる。
（Ａ）禁煙＋喫煙行動以上の強い強化行動を増やす。
大抵「酒もタバコもやめろといわれると辛いが，どっちか一つをやめろといわれ
たらタバコやめます」という場合のように「飲酒」行動などを増強させる。（勿論，
個人によって「飲酒」でなく別の行動かもしれない）
実際大抵，禁煙者において「飲酒」行動の増大が観察されている。刺激性のある
食べ物でもよいかもしれない。
（Ｂ）超低タールタバコへの切り替え
喫煙者にとって「喫煙行動」は，一つのシステム（反応の連鎖）であるとともに
全行動の中で一定のエネルギーを分配されている。反応の連鎖の中では，強化子から最も遠い反応が崩壊しやすいことと「選択行動」の先行拘束を利用して，超低タールのタバコを大量に購入するよう教示する。こうすると他のすべての喫煙行動の連鎖は同じなのでシステムとして非常に安定度が高い。喫煙本数が増えるとすれば環境他の要因に変化が生じているためで，喫煙本数が増えることは「プリマックの原理」から考えても可能性が低いと言える。こうして，しばらく「超低タール喫煙」を続けているうちにニコチン依存も低減し「禁煙」する者もでてくるものと期待される。（別
の観点から言えば，「機能的般化」：禁煙パイポに近い技法かもしれない）

④分煙
「刺激性制御」の理論からすれば，喫煙行動とある一定の場面とが連合させることが重要である。仲間と楽しく会話できるような「喫煙コーナー」と決して連合させてはならない。レストランにおいても駅においても会社においても極めてさびしい心的環境と連合させるべきである。記憶のネットワークの再構造化（リストラ）

１時間の健康教育の中で約１０分の喫煙指導を行った約１年後の効果。
１時間の健康教室における１０分の喫煙教育の効果（低タール指導を中心に行っている。集団指導）

一方，健康診断の胸部×線検査で「要精密検査」となって呼吸器外来を受診した者で軽微な異常のみで１年後の経過観察つなった者６６名に対して，５分の喫煙指導を実施しその効果を１年後に喫煙状況と携帯しているタバコによって確認を行った。対象の特殊性があるものの極めて高い効果を得た。また保健婦によって行った職域における喫煙指導においても同様の結果を得た。
まとめると，低タール指導により容易に行動変容が得られた。
低タールの銘柄に変更後においても喫煙本数は変わらなかった。
行動医学的にシステムとして安定している指導であることと行動基準を具体化したことが効果的であったように思われる。また，禁煙した者の大半は既に低タールであった。また，喫煙改善行動は内的統制傾向によりみられ，特に禁煙者においては有意であった。

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